Plan Seguro — Informe Médico

Registro del paciente asegurado

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Nota importante: Complete únicamente los campos de los que tenga información disponible. Si algún apartado no le aplica, no lo conoce o no está seguro de qué escribir, déjelo en blanco. En caso de duda, el médico o su asistente se comunicará con usted para aclarar cualquier punto.

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Ficha de Identificación

Datos personales del asegurado

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Antecedentes Personales Patológicos

Al marcar cada condición se despliegan campos de detalle

💡Marque las condiciones que ha tenido o tiene actualmente. Al seleccionar cada una aparecerán campos adicionales para detallar fecha, tratamiento y control.
Seleccione los antecedentes que apliquen
Cardíacos — detalles
Hipertensión — detalles
Diabetes Mellitus — detalles
VIH / SIDA — detalles
Cáncer — detalles
Hepáticos — detalles
Convulsivos / Epilepsia — detalles
Cirugías previas — detalles
Otros padecimientos — detalles
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Antecedentes Personales No Patológicos

Hábitos, conductas de riesgo y estilo de vida

💡Marque los hábitos que apliquen. Al seleccionar cada uno aparecerán campos para proporcionar más detalles.
Hábitos y factores de estilo de vida
Tabaquismo — detalles
Consumo de alcohol — detalles
Drogas / Sustancias — detalles
Actividad física — detalles
Dieta especial — detalles
Alergias — detalles
Vacunación — detalles
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Antecedentes Ginecoobstétricos

Aplica para pacientes femeninas

🔍

Padecimiento Actual

Signos, síntomas y evolución

🏥

Tratamiento y Hospitalización

Información sobre el tratamiento recibido

Requerimientos específicos
🔬

Estudios Previos y Diagnósticos

Resultados de exploración física y estudios realizados

📋
Instrucciones: Redacte en forma de narración todos los estudios que le han realizado. Incluya tipo de estudio, fecha de realización y resultados o hallazgos. Si no recuerda todos los detalles, incluya lo que recuerde y déjelo en blanco el resto.
Incluya todos los estudios con sus fechas y resultados. Esta información ayuda a confirmar el diagnóstico.
💊Nombre, dosis, frecuencia y duración. Ej: "Amoxicilina 500mg — 1 cápsula cada 8 hrs por 10 días"

Al enviar confirma que la información proporcionada es correcta. Los campos que haya dejado en blanco serán revisados y completados por el médico tratante. Este formato tiene vigencia de 6 meses a partir de la fecha de emisión.

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¡Información enviada!

Sus datos han sido registrados exitosamente. El médico tratante revisará la información y completará los apartados necesarios para generar su Informe Médico de Plan Seguro.